试管婴儿促排卵方案，如何进行个性化选择？

樱花细雨

在生殖门诊中，常会遇到患者问“我和她都是不孕患者，为什么治疗方案大不相同呢？”“我可不可以用我朋友前次促排用的方案？”促排卵方案的选择是目前决定做试管婴儿的患者最为关注的话题。

其实每个方案的选择主要依据患者的年龄、卵巢储备功能、是否存在生殖相关疾病（如子宫内膜异位症、子宫腺肌症等）、BMI、AMH、基础FSH/LH、基础E2、双侧卵巢窦卵泡数目、既往促排卵治疗卵巢反应性及盆腔卵巢手术史等来综合评估卵巢储备功能是否正常，从而选择合适的促排卵方案。目前常用的促排卵方案有长方案、短方案、拮抗剂方案、超短方案、超长方案、黄体期促排方案及自然周期方案等。
1、长方案：
又称黄体中期长方案，是目前使用较多、效果较好、成功率也比较高的经典促排方案。长方案主要适合年龄较小，且卵巢储备功能正常者。
该方案是从患者月经周期的第21天或排卵后7天开始使用垂体降调节的药物进行降调节，在进行14天的降调节后，结合超声检查以及FSH、LH、E2等激素水平评估降调效果，当达到降调节标准时，再使用药物进行促排卵。其中促排卵药物的起始剂量主要根据患者的双侧窦卵泡数目和患者的体重进行计算，开始每日注射促性腺激素（Gn），后期根据E2的水平调整用药，当有2个卵泡直径达18mm、3个卵泡直径达17mm或4个卵泡直径达16mm时停用促性腺激素，并于当晚注射hCG 5000～10000U，34～38小时后取卵。
然而，卵泡达到多大或达到什么比例可以取卵，目前并没有定论，临床医生根据以往的经验和患者情况确定合适的取卵时机。如患者本身无过度刺激反应且激素水平也正常，可于取卵后3天或者取卵后5天进行卵裂期胚胎或者囊胚的移植。移植后进行黄体支持等。
长方案的特点是可控制性好，获得卵泡大小的均一性及成熟度都比较好，取到的高质量卵子较多，而且移植成功率较高。
2、超长方案：
是在促排卵治疗前先用长效促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂一至数月，待各项指标达到促排标准后才开始促排卵，该方案的促排时间较传统长方案更长，故称之为超长方案。
一般在来月经的第2～3天，结合患者的B超检查结果和合并疾病状况给予长效曲普瑞林（GnRH-a等）1～3个周期，超长方案的主要目的是使得垂体降调节，通俗点讲就是使垂体脱敏，处于休眠状态，不再干扰后续的促排卵。
在最后一次GnRH-a用药30～40天后进行B超和激素检查，评估降调节效果，如达到要求，开始促排卵给药，至卵泡生长发育至成熟时，即有大部分卵泡发育达到17mm以上时，用绒促性素扳机，34～38小时后取卵。子宫内膜异位症在女性人群中发病率约10%，占不孕女性的20%～30%。
考虑到超长方案可以较好地抑制子宫内膜异位症患者体内的异位病灶，控制盆腔的炎症反应，因此，对于上述患者采用超长方案可以获得较高的临床妊娠率，有效改善其助孕结局。除此之外，超长方案也用于子宫腺肌症患者、多囊卵巢综合征患者、高LH血症患者及反复种植失败的患者。
3、短方案：
短方案是在月经周期的第2天开始用促排卵药物，卵泡成熟后取卵的一种促排方案，整个从促排到取卵时间相对较短，从时间层面来看，这个促排方案确实节省了时间，因此，称作短方案。
短方案的特点是刺激作用较强，可强化卵泡募集的数量。对于原始卵泡较少的患者来说，多募集一个卵泡，就多一分妊娠的希望。因此，对于部分年龄稍大，如35岁以上、卵巢储备功能较差者，基础窦卵泡数少于5个，这类患者就不适合用长方案，可以选用短方案。
短方案相对比较简单灵活，但是，短方案也存在促排卵周期中卵泡发育和内膜同步性稍差等问题。
超短方案：对于卵巢质量更差的患者，如年龄偏大、血FSH＞10U/L、窦卵泡数量3～5个的患者，或者既往超促反应不良者可以选择超短方案，于月经第2天开始使用短效GnRH-a，每日皮下注射，共使用2～3天，月经第3天开始使用促性腺激素直至注射hCG日，34～38小时后取卵。
4、拮抗剂方案：
对于年龄大或卵巢功能差的患者除了上述方案，也可以选择拮抗剂方案。该方案是目前针对多囊卵巢综合征患者、卵巢功能低下者、前次促排卵反应不良患者的一种较灵活的方案。持续时间与短方案相似，从月经周期第2天或第3天开始用促性腺激素，在卵泡长大到14mm左右时或雌激素明显上升时，同时使用拮抗剂；或者促性腺激素用5天后同时使用拮抗剂至夜针日。
另外，值得注意的是，在使用拮抗剂方案时，拮抗剂的使用时机目前尚无定论，不同的生殖中心有着不同的经验，并且每个人的情况不同，加拮抗剂的时机也会存在差异。
5、微刺激方案：
是用小剂量药物结合温和的促排手段，该方案较长方案和短方案用药量少、刺激小、治疗花费少，对卵巢的刺激力度小，不易发生卵巢过度刺激等并发症，且胚胎质量好，可以在取卵后的第3天或者第5天进行胚胎移植。
微刺激方案通常从月经周期第2天或第3天开始口服克罗米芬或来曲唑，或第5天用促性腺激素至夜针日。该方案主要是针对激素水平正常，可于取卵后3天或者取卵后5天进行卵裂期胚胎或者囊胚的移植，移植后进行黄体支持和保胎。但是该方案存在每次获卵数少的情况，并不是适合所有患者，临床上多用于高龄和卵巢功能减退的患者。
6、自然周期方案：
顾名思义就是不使用任何药物刺激卵泡发育及诱导排卵，只是定期在B超的辅助检查下对卵泡发育情况进行多次的严密监测，同时结合动态的激素水平监测和排卵监测，根据超声检查和激素检测结果判定卵泡发育程度，并安排合适的取卵时间。
该方案可以很好地反映自然状态下卵子质量，具有不使用促排药物、治疗费用相对较低等优势。但是也存在可能因取卵手术时间不容易把握，取不到卵子，或者卵子不成熟或过熟等情况，也可能因单个卵子不受精或受精异常导致无胚胎可移植情况的发生。
除了上述传统的常用方案外，还有改良长方案、促性腺激素用药方案等。
有了上述促排方案的解释，相信大家对试管婴儿的促排方案已经有了简单的了解。如何选择试管婴儿的促排卵方案，关键是要根据不孕症患者的病情（包括基础性激素检查、窦卵泡监测、子宫内膜的情况以及前次周期卵巢的反应情况等）和医生临床经验来制订个体化的治疗方案。
其实，做试管婴儿的前提是要取到足够多高质量的卵子，以确保培养出多个高质量的胚胎。目前所有的方案都是针对不同的需求而发展起来的，都有一定的适应证，没有绝对的好坏之分，只有哪个更适合患者。

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