【健康大讲堂】第293期：妊娠合并糖尿病及孕期监护的健康知识

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（来源：健康麻城发布）
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主讲嘉宾

主 题：妊娠合并糖尿病及孕期监护的健康知识
嘉 宾：曹昆昆 第二人民医院妇产科主治医师，本科毕业，擅长产科正常分娩、妇科疾病诊断及治疗，剖宫产手术、妊娠合并症的诊断与治疗。
主 播：菲菲

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什么是妊娠合并糖尿病？
妊娠合并糖尿病有两种情况，一种为孕前糖尿病（pregestational diabetes mellitus，PGDM）的基础上合并妊娠，又称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病,称为妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，PGDM）。妊娠合并糖尿病孕妇中90%以上称为GDM，PGDM者不足10%。GDM患者糖代谢异常大多于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病几率增加。
在妊娠早中期，随孕周增加，胎儿对营养物质需求量增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。系因：一是胎儿从母体获取葡萄糖增加；二是妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇自尿中排糖量增加；三是雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。
因此，空腹时孕妇清除葡萄糖能力较非妊娠期增强。到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如肿瘤坏死因子、瘦素、胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，出现GDM或使原有糖尿病加重。
妊娠期糖尿病对母儿的影响有哪些呢？
妊娠合并糖尿病对母儿的影响及其程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。病情较重或血糖扣制不良者，对母、儿的影响极大，母儿的近、远期并发症较高。
1、对孕妇的影响
① 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%~30%。
② 发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2~4倍，可能与存在严重胰岛素抵抗状态及高胰岛素血症有关；当糖尿病伴有微血管病变尤其合并肾脏病变时，妊娠期高血压及子痫前期发病率可高达50%以上。
③ 未能很好控制血糖的孕妇易发生感染，感染亦可加重糖尿病代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症。
④ 羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍。其原因可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。
⑤ 因巨大胎儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产概率增高，产程延长易发生产后出血。
⑥ 1型糖尿病孕妇易发生糖尿病酮症酸中毒。由于妊娠期复杂的代谢变化，加之高血糖及胰岛素相对或绝对不足，代谢紊乱进一步发展到脂肪分解加速，血清酮体急剧升高，进一步发展为代谢性酸中毒，是孕妇死亡的主要原因。
⑦ GDM孕妇再次妊娠时，复发率高达33%~69%。远期患糖尿病概率也增加，17%~63%的孕妇将发展为2型糖尿病。同时，远期心血管系统疾病的发生率也高。
2、对胎儿的影响
① 巨大胎儿：发生率高达25%~42%。原因为胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯体过度发育。
② 胎儿生长受限（FGR）：发生率约21%。妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用，导致胚胎发育落后。糖尿病合并微血管病变者，胎盘血管常出现异常，影响胎儿发育。
③ 流产和早产：妊娠早期血糖高可使胚胎发育异常，最终导致胚胎死亡而流产。合并羊水过多易发生早产，并发妊娠期高血压疾病、胎儿窘追等并发症时，常需提前终止妊娠，早产发生率为10%~25%。
④ 胎儿窘迫和胎死宫内：可由妊娠中晚期发生的糖尿病酮症酸中毒所致。
⑤ 胎儿畸形：未控制孕前糖尿病孕妇，严重畸形发生率为正常妊娠的7至10倍，与受孕后最初数周高血糖水平密切相关，是围产儿死亡的重要原因。
3、对新生儿的影响
① 新生儿呼吸窘追综合征：发生率增高。高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症，后者具有拮抗糖皮质激素促进肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质合成及释放的作用，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，胎儿肺成熟延迟。
② 新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。
孕妈患上妊娠糖尿病通常会有哪些症状表现呢？
妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。但大多数GDM患者无明显的临床表现。
1、孕前糖尿病（PGDM）的诊断符合以下2项中任意一项者，可确诊为PGDM。
（1）妊娠前已确诊为糖尿病的患者。
（2）妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，如肥胖（尤其重度肥胖）、一级亲属患2型糖尿病、GDM史或大于胎龄儿分娩史、多囊卵巢综合征患者及妊娠早期空腹尿糖反复阳性，首次产前检查时应明确是否存在妊娠前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。
1)空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）。
2）75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT）：服糖后2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。孕早期不常规推荐进行该项检查。
3）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。
4）糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%，但不推荐妊娠期常规用HbA1c进行糖尿病筛查。
妊娠糖尿病该如何诊断？
妊娠期糖尿病（GDM）的诊断
（1）推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM 的孕妇，在妊娠24~28周及28周后首次就诊时行75gOGTT。
75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT）的诊断标准：空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别低于5.1mmol/L、10.Ommol/L、8.5mmolL。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。
（2）孕妇具有GDM 高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24~28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必行75gOGIT。
GDM的高危因素：①孕妇因素：年龄≥35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征；②家族史：糖尿病家族史；③妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大胎儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史；④本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者。
妊娠期糖尿病是如何分期的？
妊娠期糖尿病的分期是依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等等进行分期（White分类法），有助于判断病情的严重程度及预后：
A级：妊娠期诊断的糖尿病。

A1级：经控制饮食，空腹血糖